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Ultimo aggiornamento: 21 aprile 2021

I pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule con malattia localizzata solo al torace (stadi I, II e III) possono essere considerati per un trattamento a intento “radicale”, ossia curativo. Questo trattamento può essere chirurgico oppure radioterapico, oppure una combinazione di chemio- e radioterapia da eseguire in maniera concomitante oppure sequenziale. La miglior strategia per ogni paziente viene presa valutando diverse variabili, tra cui l’estensione di malattia e le condizioni cliniche generali del paziente, ad esempio se ha altre malattie. 

Queste decisioni vengono prese durante una discussione collegiale (riunione multidisciplinare), che avviene con cadenza settimanale. Durante questi incontri i medici portano in discussione i casi dei pazienti per definire congiuntamente la strategia terapeutica migliore.

Pazienti con malattia resecabile

I pazienti con malattia in stadio I, II e IIIA sono considerati pazienti con malattia resecabile e che, quindi, possono essere sottoposti a trattamento chirurgico. Talvolta, in base alle dimensioni del tumore o al coinvolgimento linfonodale, può essere offerto un trattamento farmacologico e o radioterapico, da effettuarsi prima dell’intervento chirurgico (“neoadiuvante”) oppure dopo l’intervento chirurgico (“adiuvante”), allo scopo di massimizzare l’efficacia della chirurgia.

Anche il tipo di chirurgia può variare sulla base dell’estensione di malattia e della sede.

Terapia adiuvante – la chemioterapia 

Sta al medico o ai medici di riferimento del paziente valutarne le condizioni generali per decidere se ritenerlo idoneo o meno ad affrontare un trattamento chemioterapico

Ad eccezione dei pazienti in stadio I, quindi con dimensioni del tumore <4 cm, tutti i pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule operato potrebbero beneficiare dell’aggiunta di di chemioterapia post-operatoria. Uno studio pubblicato nel 2008, infatti (la metanalisi LACE), ha dimostrato un beneficio in termini di sopravvivenza per i pazienti sottoposti a chemioterapia a base di cisplatino dopo chirurgia radicale. Il vantaggio osservato in termini assoluti di aumento della sopravvivenza a 5 anni è di circa il 5%. Tuttavia, tale beneficio aumenta in relazione allo stadio: è quindi maggiore per i pazienti in stadio IIIA rispetto a quelli in stadio IB perché il rischio di recidiva è maggiore nei primi e, di conseguenza, l’utilità della chemioterapia aumenta. I dati a supporto del beneficio del trattamento chemioterapico post operatorio nei pazienti al di sopra dei 75 anni sono molto scarsi. Questo è legato al maggior rischio di sviluppare effetti collaterali in questa popolazione.

La combinazione più usata è solitamente la doppietta di cisplatino e vinorelbina, che viene somministrata per 4 cicli. Altre combinazioni a base di cisplatino possono essere prese in considerazione, anche in base alle abitudini del centro oncologico.

Terapia adiuvante – la radioterapia

Il trattamento radioterapico dopo intervento chirurgico non viene solitamente offerto ai pazienti che hanno una neoplasia polmonare in stadio I o II. Può essere invece considerata qualora, all’atto dell’intervento chirurgico, si riscontrino dei linfonodi coinvolti dalla malattia non solo in sede ilare (vicino al polmone operato), ma anche in sede mediastinica (nello spazio fra i due polmoni). Questo si esprime sull’esame istologico come un coinvolgimento dei linfonodi “pN2”.

Per questi pazienti sono stati pubblicati dei dati di letteratura che dimostrano che la radioterapia post-operatoria (PORT) migliora la sopravvivenza dei pazienti (8% di beneficio in sopravvivenza a 5 anni) e riduce il rischio di recidiva locale. Le tecniche radioterapiche, tuttavia, sono in costante evoluzione, così come i progressi dal punto di vista della chemioterapia e dei trattamenti oncologici. 

Un recente studio europeo (Lung ART trial) infatti ha messo in dubbio il reale vantaggio della radioterapia in questo sottogruppo di pazienti, se ben selezionati e già trattati con una chemioterapia (“neo-” o “adiuvante”). 

Ad oggi quindi, la radioterapia è un’opzione da prendere in considerazione caso per caso all’interno di un’equipe multidisciplinare specializzata.

Trattamenti innovativi: Osimertinib 

Nel 2020 è stato pubblicato lo studio ADAURA, uno studio di fase III che ha dimostrato il beneficio di osimertinib, agente anti-EGFR di terza generazione, come terapia “adiuvante” post-chirurgica in pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule in stadio II o IIIA e positivi a mutazioni classiche di EGFR

I pazienti arruolati che in circa 2 casi su 3 avevano ricevuto anche la chemioterapia “adiuvante”, venivano randomizzati a ricevere osimertinib 80mg tutti i giorni per 3 anni oppure un placebo. 

Dopo un follow up di 2 anni, i risultati dimostrano che dei 339 pazienti sottoposti a terapia con osimertinib, il 90% era vivo e libero da malattia, a confronto con solo il 40% del gruppo che aveva ricevuto il placebo. I dati di sopravvivenza a lungo termine, tuttavia, sono ancora immaturi.

Nonostante osimertinib non sia ancora rimborsato in Italia con questa indicazione, da questo studio ne è emersa la sua efficacia anche in questo setting di trattamento e ci aspettiamo quindi possa essere presto incluso nella pratica clinica. 

Attualmente è possibile accedere ad un programma ad uso nominale attivo presso il nostro Paese.

Pazienti in stadio III, con malattia non resecabile

Per i pazienti in stadio IIIA o IIIB, che non possono essere sottoposti a intervento chirurgico e in buone condizioni generali, la terapia è rappresentata dalla chemioterapia con una doppietta a base di platino, associata alla radioterapia. A seconda delle condizioni generali del paziente, dell’età e delle eventuali comorbidità, il trattamento chemio-radioterapico può essere concomitante o sequenziale.

Grazie ai risultati dello studio PACIFIC, in quei pazienti che hanno completato il trattamento chemio e radioterapico e che non hanno sviluppato una progressione di malattia, si può proseguire con durvalumab, un farmaco inibitore di PD-L1, che si somministra in vena ogni 2 settimane per un totale di 12 mesi.

Lo studio PACIFIC ha dimostrato che pazienti, con PD-L1  di almeno ≥1%, hanno un beneficio dalla terapia di mantenimento con durvalumab sia in termini di sopravvivenza libera da progressione sia in termini di sopravvivenza globale rispetto ai pazienti che sottoposti al solo placebo. 

Se vuoi conoscere gli effetti collaterali di durvalumab, vai alla sezione dedicata agli Effetti collaterali.

dr.ssa Francesca Rita Ogliari
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